中共中央(yang) 國務院

關于深(shen)化醫療保障制度改革的意見

（2020年2月25日）

醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)是減(jian)輕群眾(zhong)就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)負擔、增(zeng)進民生(sheng)福祉、維(wei)護社會和諧穩定的(de)重(zhong)大(da)制度(du)安排(pai)。黨中央、國務院(yuan)高(gao)度(du)重(zhong)視(shi)人民健康(kang)，建(jian)立了(le)覆蓋(gai)全民的(de)基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)。黨的(de)十八(ba)大(da)以(yi)來，全民醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)改革持(chi)續推進，在(zai)破(po)解(jie)看病難、看病貴問題上(shang)取得(de)了(le)突破(po)性(xing)進展(zhan)。為(wei)深(shen)入貫徹(che)黨的(de)十九大(da)關于全面建(jian)立中國特色醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)的(de)決策部署，著(zhu)力解(jie)決醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)發展(zhan)不平衡不充分(fen)的(de)問題，現(xian)就(jiu)深(shen)化醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制度(du)改革提出如下意見(jian)。

一、總體要求

（一）指(zhi)(zhi)導思想。以習近(jin)平新時(shi)代(dai)中國(guo)特色社(she)會主義(yi)思想為指(zhi)(zhi)導，全(quan)面貫(guan)徹黨的十(shi)九大和十(shi)九屆二中、三中、四中全(quan)會精神，堅(jian)持以人民健(jian)(jian)康為中心，加快建成覆蓋全(quan)民、城鄉統(tong)籌、權責清(qing)晰(xi)、保(bao)(bao)障適度、可持續(xu)的多層(ceng)次醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障體系(xi)，通過統(tong)一制度、完(wan)善政(zheng)策、健(jian)(jian)全(quan)機制、提升服務，增(zeng)強醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障的公平性、協調性，發(fa)揮醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基(ji)金戰(zhan)略(lve)性購買作(zuo)用，推進醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)(bao)障和醫(yi)(yi)藥服務高(gao)質量協同發(fa)展，促進健(jian)(jian)康中國(guo)戰(zhan)略(lve)實施，使(shi)人民群眾有更(geng)多獲得感、幸福感、安全(quan)感。

（二）基(ji)本原則。堅(jian)(jian)持(chi)應保(bao)盡(jin)保(bao)、保(bao)障(zhang)(zhang)基(ji)本，基(ji)本醫(yi)療保(bao)障(zhang)(zhang)依法覆蓋全民，盡(jin)力而(er)為、量(liang)力而(er)行，實事求是確(que)定(ding)保(bao)障(zhang)(zhang)范圍和標準。堅(jian)(jian)持(chi)穩(wen)健持(chi)續、防范風險，科(ke)學(xue)確(que)定(ding)籌資水平，均衡各(ge)方繳(jiao)費責任，加強統籌共濟，確(que)保(bao)基(ji)金(jin)可持(chi)續。堅(jian)(jian)持(chi)促進公平、筑牢底線(xian)，強化制度公平，逐(zhu)步縮小待遇差(cha)距，增(zeng)(zeng)強對貧困群眾基(ji)礎性(xing)(xing)、兜底性(xing)(xing)保(bao)障(zhang)(zhang)。堅(jian)(jian)持(chi)治理創新、提質增(zeng)(zeng)效(xiao)，發(fa)揮市場決(jue)定(ding)性(xing)(xing)作用，更好(hao)發(fa)揮政府作用，提高醫(yi)保(bao)治理社會(hui)化、法治化、標準化、智能化水平。堅(jian)(jian)持(chi)系統集成(cheng)、協同高效(xiao)，增(zeng)(zeng)強醫(yi)保(bao)、醫(yi)療、醫(yi)藥(yao)聯動改革的整體性(xing)(xing)、系統性(xing)(xing)、協同性(xing)(xing)，保(bao)障(zhang)(zhang)群眾獲得高質量(liang)、有效(xiao)率、能負(fu)擔(dan)的醫(yi)藥(yao)服務。

（三）改革(ge)發展目(mu)(mu)標。到(dao)2025年，醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)(du)更(geng)加成熟定型(xing)，基(ji)本完成待遇(yu)保(bao)障(zhang)、籌資(zi)運行、醫(yi)保(bao)支付、基(ji)金監(jian)管(guan)等重要機制(zhi)和(he)醫(yi)藥服務供給、醫(yi)保(bao)管(guan)理服務等關鍵領域的(de)改革(ge)任務。到(dao)2030年，全面建成以(yi)基(ji)本醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)為主體(ti)，醫(yi)療(liao)(liao)救助為托(tuo)底，補充醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)、商業健康(kang)保(bao)險(xian)(xian)、慈善捐贈、醫(yi)療(liao)(liao)互助共同(tong)發展的(de)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)(du)體(ti)系，待遇(yu)保(bao)障(zhang)公平(ping)適度(du)(du)，基(ji)金運行穩健持(chi)續，管(guan)理服務優化便捷，醫(yi)保(bao)治理現代化水平(ping)顯著提(ti)升(sheng)，實現更(geng)好保(bao)障(zhang)病有所醫(yi)的(de)目(mu)(mu)標。

二、完(wan)善公平(ping)適(shi)度(du)的待遇保障(zhang)機制

公平適度的待遇保(bao)障(zhang)是增進人民(min)健康福祉的內在要求。要推進法定醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)制(zhi)度更加成熟定型，健全重特大(da)疾病(bing)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)和(he)(he)救助(zhu)制(zhi)度，統籌規(gui)劃各類醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)高質量(liang)發展，根據經濟發展水平和(he)(he)基(ji)金承(cheng)受能力穩(wen)步(bu)提高醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)水平。

（四）完(wan)善基(ji)本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險制度。堅持和(he)完(wan)善覆蓋全民、依法參加的基(ji)本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險制度和(he)政策(ce)體系，職工和(he)城鄉居民分類保(bao)障，待遇與繳費掛鉤，基(ji)金(jin)分別建(jian)賬、分賬核算。統一(yi)基(ji)本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險統籌(chou)層次(ci)、醫(yi)保(bao)目錄，規范醫(yi)保(bao)支(zhi)付政策(ce)確定(ding)辦法。逐(zhu)步將門(men)診(zhen)醫(yi)療(liao)費用納入基(ji)本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險統籌(chou)基(ji)金(jin)支(zhi)付范圍，改革職工基(ji)本(ben)(ben)(ben)醫(yi)療(liao)保(bao)險個(ge)人(ren)賬戶，建(jian)立健全門(men)診(zhen)共濟保(bao)障機制。

（五）實行(xing)醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)待遇清(qing)單(dan)制(zhi)度(du)。建立(li)健全(quan)醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)待遇清(qing)單(dan)制(zhi)度(du)，規(gui)范(fan)政(zheng)府決策權限，科(ke)學界定基(ji)本(ben)(ben)制(zhi)度(du)、基(ji)本(ben)(ben)政(zheng)策、基(ji)金(jin)支付(fu)項目和標(biao)準(zhun)，促進醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)法定化(hua)、決策科(ke)學化(hua)、管(guan)理規(gui)范(fan)化(hua)。各地區要確保(bao)(bao)政(zheng)令暢通，未經(jing)批(pi)準(zhun)不得出(chu)臺超出(chu)清(qing)單(dan)授權范(fan)圍的政(zheng)策。嚴格執行(xing)基(ji)本(ben)(ben)支付(fu)范(fan)圍和標(biao)準(zhun)，實施公平適(shi)度(du)保(bao)(bao)障(zhang)，糾(jiu)正過度(du)保(bao)(bao)障(zhang)和保(bao)(bao)障(zhang)不足問題(ti)。

（六）健(jian)全統一規(gui)范的醫(yi)(yi)(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)制(zhi)度(du)。建立(li)救(jiu)助(zhu)對象及時精準識別機(ji)制(zhi)，科學確定救(jiu)助(zhu)范圍。全面落實資助(zhu)重點救(jiu)助(zhu)對象參保(bao)繳(jiao)費政(zheng)策，健(jian)全重點救(jiu)助(zhu)對象醫(yi)(yi)(yi)療(liao)費用救(jiu)助(zhu)機(ji)制(zhi)。建立(li)防范和(he)化解因(yin)病致貧(pin)(pin)(pin)返(fan)貧(pin)(pin)(pin)長效(xiao)機(ji)制(zhi)。增強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)托底保(bao)障功能，通過明(ming)確診療(liao)方(fang)案(an)、規(gui)范轉診等措施降低醫(yi)(yi)(yi)療(liao)成本，提高(gao)年(nian)度(du)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)限額(e)，合理(li)控(kong)制(zhi)貧(pin)(pin)(pin)困群眾(zhong)政(zheng)策范圍內自付費用比例。

（七）完善重(zhong)(zhong)大(da)疫情醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)治(zhi)費(fei)(fei)用(yong)保(bao)(bao)障(zhang)機(ji)制(zhi)(zhi)(zhi)。在突(tu)發疫情等緊急情況(kuang)時，確保(bao)(bao)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構先救(jiu)治(zhi)、后收費(fei)(fei)。健(jian)全重(zhong)(zhong)大(da)疫情醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)治(zhi)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)支(zhi)付政策(ce)，完善異地(di)就(jiu)醫(yi)(yi)直接結算(suan)制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)，確保(bao)(bao)患(huan)者不因(yin)費(fei)(fei)用(yong)問(wen)題影響就(jiu)醫(yi)(yi)。探索建立特(te)殊群(qun)體、特(te)定疾病醫(yi)(yi)藥費(fei)(fei)豁(huo)免制(zhi)(zhi)(zhi)度(du)，有(you)針對(dui)性(xing)免除醫(yi)(yi)保(bao)(bao)目(mu)錄、支(zhi)付限(xian)額、用(yong)藥量(liang)等限(xian)制(zhi)(zhi)(zhi)性(xing)條款，減輕困(kun)難群(qun)眾就(jiu)醫(yi)(yi)就(jiu)診后顧之憂。統(tong)籌醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障(zhang)基(ji)金和(he)公共(gong)衛生(sheng)服(fu)(fu)務(wu)資(zi)金使用(yong)，提高對(dui)基(ji)層醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構的支(zhi)付比例，實現公共(gong)衛生(sheng)服(fu)(fu)務(wu)和(he)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)務(wu)有(you)效(xiao)銜接。

（八）促進多層次醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)體(ti)系發(fa)展(zhan)(zhan)。強(qiang)化(hua)基(ji)本醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險、大病保(bao)(bao)(bao)險與醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)救助(zhu)三(san)重(zhong)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)功(gong)能(neng)，促進各類醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)互(hu)補(bu)銜接，提高重(zhong)特大疾(ji)病和多元醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)需求保(bao)(bao)(bao)障(zhang)水平。完善和規范居民(min)大病保(bao)(bao)(bao)險、職工大額醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)費用(yong)補(bu)助(zhu)、公務員(yuan)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)補(bu)助(zhu)及(ji)企業補(bu)充(chong)醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險。加快發(fa)展(zhan)(zhan)商(shang)業健康保(bao)(bao)(bao)險，豐富健康保(bao)(bao)(bao)險產(chan)品(pin)供(gong)給(gei)，用(yong)足用(yong)好商(shang)業健康保(bao)(bao)(bao)險個人(ren)所(suo)得稅(shui)政策(ce)，研究擴大保(bao)(bao)(bao)險產(chan)品(pin)范圍。加強(qiang)市場行為監(jian)管，突出健康保(bao)(bao)(bao)險產(chan)品(pin)設計(ji)、銷售、賠(pei)付等關鍵環節(jie)監(jian)管，提高健康保(bao)(bao)(bao)障(zhang)服務能(neng)力。鼓勵社會慈善捐贈，統(tong)籌調動慈善醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)救助(zhu)力量，支持醫(yi)療(liao)(liao)(liao)(liao)互(hu)助(zhu)有(you)序發(fa)展(zhan)(zhan)。探索(suo)罕見病用(yong)藥保(bao)(bao)(bao)障(zhang)機(ji)制(zhi)。

三、健(jian)全穩健(jian)可持續的籌資運行機制

合理籌資、穩健運行是醫療保(bao)障制度(du)可持續的(de)基本保(bao)證(zheng)。要建立與社會主義初級(ji)階段基本國情相(xiang)適應、與各方承受能力相(xiang)匹配(pei)、與基本健康需求相(xiang)協(xie)調的(de)籌資機制，切實(shi)加(jia)強(qiang)基金運行管理，加(jia)強(qiang)風(feng)險預警，堅決守住(zhu)不發生(sheng)系統性風(feng)險底線。

（九）完(wan)善(shan)籌資分擔(dan)和(he)調(diao)整機制。就(jiu)業人(ren)員(yuan)參(can)加基本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)由用人(ren)單位(wei)和(he)個人(ren)共同繳(jiao)費(fei)。非就(jiu)業人(ren)員(yuan)參(can)加基本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)由個人(ren)繳(jiao)費(fei)，政(zheng)府(fu)(fu)按規(gui)定給予(yu)補(bu)助(zhu)，繳(jiao)費(fei)與經濟(ji)社會發(fa)展(zhan)水平和(he)居(ju)民(min)人(ren)均(jun)可支配收(shou)入掛鉤(gou)。適應新(xin)業態(tai)發(fa)展(zhan)，完(wan)善(shan)靈活(huo)就(jiu)業人(ren)員(yuan)參(can)保(bao)繳(jiao)費(fei)方式。建立(li)基本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)(xian)基準費(fei)率制度(du)，規(gui)范繳(jiao)費(fei)基數政(zheng)策，合理確(que)定費(fei)率，實(shi)行(xing)動態(tai)調(diao)整。均(jun)衡(heng)個人(ren)、用人(ren)單位(wei)、政(zheng)府(fu)(fu)三(san)方籌資繳(jiao)費(fei)責(ze)任，優化(hua)個人(ren)繳(jiao)費(fei)和(he)政(zheng)府(fu)(fu)補(bu)助(zhu)結構，研究(jiu)應對老齡化(hua)醫(yi)療(liao)(liao)負(fu)擔(dan)的多渠(qu)道(dao)籌資政(zheng)策。加強財政(zheng)對醫(yi)療(liao)(liao)救(jiu)助(zhu)投入，拓寬醫(yi)療(liao)(liao)救(jiu)助(zhu)籌資渠(qu)道(dao)。

（十(shi)）鞏(gong)固提(ti)高統(tong)籌(chou)(chou)層次(ci)。按照制度政策統(tong)一、基(ji)金(jin)統(tong)收統(tong)支、管(guan)理(li)(li)服務一體的(de)標準，全(quan)面做實基(ji)本醫(yi)療(liao)保險(xian)市地級(ji)統(tong)籌(chou)(chou)。探(tan)索推(tui)進(jin)市地級(ji)以下(xia)醫(yi)療(liao)保障部門垂(chui)直管(guan)理(li)(li)。鼓勵有條件(jian)的(de)省（自治區、直轄市）按照分級(ji)管(guan)理(li)(li)、責(ze)任共擔、統(tong)籌(chou)(chou)調(diao)劑(ji)、預算(suan)考核的(de)思路(lu)，推(tui)進(jin)省級(ji)統(tong)籌(chou)(chou)。加強醫(yi)療(liao)救(jiu)助基(ji)金(jin)管(guan)理(li)(li)，促(cu)進(jin)醫(yi)療(liao)救(jiu)助統(tong)籌(chou)(chou)層次(ci)與基(ji)本醫(yi)療(liao)保險(xian)統(tong)籌(chou)(chou)層次(ci)相(xiang)協調(diao)，提(ti)高救(jiu)助資金(jin)使用效率(lv)，最大限度惠及貧(pin)困群眾。

（十一）加強(qiang)(qiang)基(ji)金(jin)預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)管理(li)(li)和風險(xian)(xian)預(yu)(yu)(yu)(yu)警。科學編(bian)制醫(yi)(yi)(yi)療保障基(ji)金(jin)收支預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)，加強(qiang)(qiang)預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)執行監督，全面實(shi)施預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)績效管理(li)(li)。適(shi)應異(yi)地就醫(yi)(yi)(yi)直接結算(suan)、“互(hu)聯網+醫(yi)(yi)(yi)療”和醫(yi)(yi)(yi)療機構服務模(mo)式發展需(xu)要，探索開(kai)展跨(kua)區域基(ji)金(jin)預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)試點。加強(qiang)(qiang)基(ji)金(jin)中長期(qi)精算(suan)，構建收支平衡機制，健(jian)全基(ji)金(jin)運行風險(xian)(xian)評(ping)估、預(yu)(yu)(yu)(yu)警機制。

四、建立管用高效的醫保支付機制

醫(yi)保(bao)支付(fu)是保(bao)障群(qun)眾獲(huo)得(de)優質醫(yi)藥服(fu)務、提高基(ji)金(jin)使用(yong)效(xiao)率(lv)的關鍵機(ji)制。要聚(ju)焦臨床需要、合理(li)診治、適宜技術，完善(shan)醫(yi)保(bao)目錄、協(xie)議、結算管理(li)，實施更(geng)有效(xiao)率(lv)的醫(yi)保(bao)支付(fu)，更(geng)好保(bao)障參保(bao)人(ren)員權益(yi)，增(zeng)強醫(yi)保(bao)對醫(yi)藥服(fu)務領域的激勵(li)約束作用(yong)。

（十二）完善醫(yi)(yi)(yi)保(bao)目(mu)(mu)(mu)錄(lu)動(dong)態調(diao)整(zheng)(zheng)機(ji)制(zhi)。立(li)足(zu)基金承受能力(li)，適應(ying)群眾基本醫(yi)(yi)(yi)療(liao)需求(qiu)、臨(lin)床技術進步，調(diao)整(zheng)(zheng)優化(hua)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)目(mu)(mu)(mu)錄(lu)，將臨(lin)床價值高、經濟性評價優良的藥品、診(zhen)療(liao)項目(mu)(mu)(mu)、醫(yi)(yi)(yi)用(yong)耗材納入(ru)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支付(fu)范(fan)圍，規范(fan)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服(fu)務設施(shi)支付(fu)范(fan)圍。健(jian)全醫(yi)(yi)(yi)保(bao)目(mu)(mu)(mu)錄(lu)動(dong)態調(diao)整(zheng)(zheng)機(ji)制(zhi)，完善醫(yi)(yi)(yi)保(bao)準入(ru)談判(pan)制(zhi)度。合(he)理(li)劃分中(zhong)央(yang)與地(di)方(fang)目(mu)(mu)(mu)錄(lu)調(diao)整(zheng)(zheng)職(zhi)責和(he)權(quan)限(xian)，各地(di)區不(bu)得自(zi)行(xing)制(zhi)定目(mu)(mu)(mu)錄(lu)或調(diao)整(zheng)(zheng)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)用(yong)藥限(xian)定支付(fu)范(fan)圍，逐(zhu)步實現全國醫(yi)(yi)(yi)保(bao)用(yong)藥范(fan)圍基本統一。建(jian)立(li)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)藥品、診(zhen)療(liao)項目(mu)(mu)(mu)、醫(yi)(yi)(yi)用(yong)耗材評價規則和(he)指標體系，健(jian)全退出機(ji)制(zhi)。

（十三）創新醫(yi)(yi)保協(xie)(xie)議(yi)(yi)管理。完善(shan)基本(ben)醫(yi)(yi)療保險協(xie)(xie)議(yi)(yi)管理，簡化(hua)(hua)優化(hua)(hua)醫(yi)(yi)藥機(ji)構定(ding)(ding)點申(shen)請、專業評(ping)估、協(xie)(xie)商談判程(cheng)序。將(jiang)符合條件的醫(yi)(yi)藥機(ji)構納入醫(yi)(yi)保協(xie)(xie)議(yi)(yi)管理范(fan)圍，支持“互聯網+醫(yi)(yi)療”等新服務模(mo)式(shi)發展。建立(li)健全(quan)跨區域就醫(yi)(yi)協(xie)(xie)議(yi)(yi)管理機(ji)制。制定(ding)(ding)定(ding)(ding)點醫(yi)(yi)藥機(ji)構履行(xing)協(xie)(xie)議(yi)(yi)考(kao)核(he)辦法，突出行(xing)為(wei)規(gui)范(fan)、服務質量(liang)和費用(yong)控制考(kao)核(he)評(ping)價，完善(shan)定(ding)(ding)點醫(yi)(yi)藥機(ji)構退出機(ji)制。

（十四）持續推進(jin)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)(fu)(fu)方(fang)式改革。完善醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)總(zong)額預算(suan)辦法(fa)，健全醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)保(bao)障經(jing)辦機(ji)(ji)(ji)構與醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)(ji)構之間協商(shang)談判機(ji)(ji)(ji)制(zhi)，促進(jin)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)(ji)構集體協商(shang)，科學制(zhi)定總(zong)額預算(suan)，與醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)質量、協議(yi)履行績效考(kao)核結(jie)果相(xiang)掛鉤。大(da)力推進(jin)大(da)數(shu)據應用，推行以按(an)(an)(an)病種(zhong)付(fu)(fu)(fu)費(fei)為主的多元復合(he)式醫(yi)(yi)(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)(fu)(fu)方(fang)式，推廣(guang)按(an)(an)(an)疾病診(zhen)(zhen)斷(duan)相(xiang)關(guan)分(fen)組付(fu)(fu)(fu)費(fei)，醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)康(kang)復、慢性(xing)(xing)精(jing)神疾病等(deng)長期(qi)住院(yuan)按(an)(an)(an)床日付(fu)(fu)(fu)費(fei)，門診(zhen)(zhen)特殊慢性(xing)(xing)病按(an)(an)(an)人頭付(fu)(fu)(fu)費(fei)。探(tan)索醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務(wu)與藥品(pin)分(fen)開支(zhi)付(fu)(fu)(fu)。適應醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)服務(wu)模式發展創(chuang)新(xin)，完善醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)支(zhi)付(fu)(fu)(fu)方(fang)式和結(jie)算(suan)管理機(ji)(ji)(ji)制(zhi)。探(tan)索對緊密型醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)聯合(he)體實行總(zong)額付(fu)(fu)(fu)費(fei)，加強(qiang)監督考(kao)核，結(jie)余(yu)留用、合(he)理超(chao)支(zhi)分(fen)擔(dan)，有條件的地區可按(an)(an)(an)協議(yi)約定向醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)(liao)機(ji)(ji)(ji)構預付(fu)(fu)(fu)部分(fen)醫(yi)(yi)(yi)保(bao)資金(jin)，緩解其資金(jin)運行壓(ya)力。

五、健全(quan)嚴(yan)密(mi)有力的基金(jin)監管機制

醫(yi)療保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)(jin)是(shi)人民群(qun)眾的“保(bao)命(ming)錢”，必(bi)須始終把維護(hu)基(ji)金(jin)(jin)安全(quan)作為(wei)首要任務。要織密扎牢醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)(jin)監管的制度(du)籠子，著力推進(jin)監管體(ti)制改革，建立健全(quan)醫(yi)療保(bao)障(zhang)信用(yong)管理體(ti)系，以零容忍的態度(du)嚴厲打擊(ji)欺(qi)詐騙保(bao)行為(wei)，確保(bao)基(ji)金(jin)(jin)安全(quan)高效、合(he)理使(shi)用(yong)。

（十五）改革完善醫(yi)保(bao)基金(jin)(jin)監(jian)(jian)管(guan)(guan)體(ti)(ti)制。加(jia)強(qiang)醫(yi)保(bao)基金(jin)(jin)監(jian)(jian)管(guan)(guan)能力建(jian)設(she)，進一步健全基金(jin)(jin)監(jian)(jian)管(guan)(guan)體(ti)(ti)制機制，切實維護(hu)基金(jin)(jin)安全、提高基金(jin)(jin)使用效率。加(jia)強(qiang)醫(yi)療保(bao)障公共服務機構內控(kong)機構建(jian)設(she)，落實協(xie)議管(guan)(guan)理(li)、費用監(jian)(jian)控(kong)、稽查審(shen)核責(ze)任。實施跨(kua)部(bu)門協(xie)同(tong)監(jian)(jian)管(guan)(guan)，積極(ji)引入第三方(fang)監(jian)(jian)管(guan)(guan)力量，強(qiang)化社會監(jian)(jian)督。

（十六）完(wan)善創新基(ji)金監(jian)管(guan)方式。建立(li)(li)監(jian)督(du)檢查(cha)常態機制(zhi)，實施大(da)數據(ju)實時(shi)動態智能監(jian)控。完(wan)善對醫(yi)療(liao)(liao)服務(wu)的監(jian)控機制(zhi)，建立(li)(li)信息(xi)(xi)強(qiang)制(zhi)披露(lu)制(zhi)度，依法依規向社(she)會公開醫(yi)藥(yao)費(fei)用、費(fei)用結(jie)構等信息(xi)(xi)。實施基(ji)金運(yun)行全(quan)過程績效管(guan)理，建立(li)(li)醫(yi)保基(ji)金績效評價(jia)體(ti)系。健全(quan)醫(yi)療(liao)(liao)保障(zhang)社(she)會監(jian)督(du)激勵機制(zhi)，完(wan)善欺詐騙保舉(ju)報獎勵制(zhi)度。

（十七(qi)）依法(fa)(fa)(fa)追究(jiu)欺(qi)詐(zha)騙保(bao)(bao)行(xing)為責(ze)任。制定完(wan)善(shan)醫(yi)保(bao)(bao)基金監管相(xiang)關(guan)法(fa)(fa)(fa)律(lv)法(fa)(fa)(fa)規，規范監管權限、程序、處罰(fa)標(biao)準等，推(tui)進有法(fa)(fa)(fa)可(ke)依、依法(fa)(fa)(fa)行(xing)政(zheng)(zheng)。建立醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障信(xin)用(yong)(yong)體系，推(tui)行(xing)守信(xin)聯(lian)合激勵和失信(xin)聯(lian)合懲戒。加強部門聯(lian)合執法(fa)(fa)(fa)，綜合運用(yong)(yong)協議(yi)、行(xing)政(zheng)(zheng)、司法(fa)(fa)(fa)等手段，嚴(yan)肅追究(jiu)欺(qi)詐(zha)騙保(bao)(bao)單位和個(ge)人責(ze)任，對涉嫌犯罪的依法(fa)(fa)(fa)追究(jiu)刑事責(ze)任，堅決打擊(ji)欺(qi)詐(zha)騙保(bao)(bao)、危(wei)害參保(bao)(bao)群(qun)眾權益的行(xing)為。

六、協同推進醫藥服務供給側改革

醫(yi)藥服(fu)務供給關系人民健康和醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)障功能的(de)實現。要充(chong)分發揮藥品、醫(yi)用耗材集中帶(dai)量(liang)采購(gou)在(zai)深化醫(yi)藥服(fu)務供給側改革中的(de)引領作用，推進(jin)醫(yi)保(bao)(bao)(bao)、醫(yi)療、醫(yi)藥聯動改革系統(tong)集成，加(jia)強政策和管理(li)協(xie)同，保(bao)(bao)(bao)障群眾(zhong)獲得優質實惠(hui)的(de)醫(yi)藥服(fu)務。

（十八(ba)）深化藥(yao)品(pin)、醫用(yong)耗(hao)材集中(zhong)帶量采(cai)(cai)購(gou)(gou)(gou)制(zhi)度(du)改(gai)革。堅持招采(cai)(cai)合(he)一、量價(jia)(jia)掛(gua)鉤，全面實行藥(yao)品(pin)、醫用(yong)耗(hao)材集中(zhong)帶量采(cai)(cai)購(gou)(gou)(gou)。以醫保(bao)支付(fu)為基礎，建立招標、采(cai)(cai)購(gou)(gou)(gou)、交易(yi)、結(jie)算、監督一體化的(de)(de)省級招標采(cai)(cai)購(gou)(gou)(gou)平臺，推進(jin)(jin)構(gou)建區域性、全國性聯盟采(cai)(cai)購(gou)(gou)(gou)機制(zhi)，形成(cheng)競爭充分(fen)、價(jia)(jia)格合(he)理、規(gui)范(fan)有(you)序的(de)(de)供應保(bao)障體系(xi)。推進(jin)(jin)醫保(bao)基金與(yu)醫藥(yao)企業(ye)直接結(jie)算，完(wan)善醫保(bao)支付(fu)標準與(yu)集中(zhong)采(cai)(cai)購(gou)(gou)(gou)價(jia)(jia)格協同機制(zhi)。

（十九）完(wan)善醫(yi)藥(yao)(yao)服務(wu)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)形(xing)成機(ji)(ji)(ji)制(zhi)(zhi)。建(jian)立(li)以市(shi)場為主導的(de)藥(yao)(yao)品、醫(yi)用(yong)耗(hao)材價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)形(xing)成機(ji)(ji)(ji)制(zhi)(zhi)，建(jian)立(li)全(quan)國交(jiao)易價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)信息共享機(ji)(ji)(ji)制(zhi)(zhi)。治(zhi)理藥(yao)(yao)品、高值醫(yi)用(yong)耗(hao)材價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)虛高。完(wan)善醫(yi)療(liao)服務(wu)項(xiang)目(mu)(mu)準入制(zhi)(zhi)度(du)，加快審核新增醫(yi)療(liao)服務(wu)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)項(xiang)目(mu)(mu)，建(jian)立(li)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)科(ke)學確定、動態調(diao)整(zheng)機(ji)(ji)(ji)制(zhi)(zhi)，持續優化醫(yi)療(liao)服務(wu)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)結構。建(jian)立(li)醫(yi)藥(yao)(yao)價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)信息、產業發(fa)展指數監測與披露機(ji)(ji)(ji)制(zhi)(zhi)，建(jian)立(li)藥(yao)(yao)品價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)和招采信用(yong)評價(jia)(jia)(jia)制(zhi)(zhi)度(du)，完(wan)善價(jia)(jia)(jia)格(ge)(ge)(ge)函詢、約談制(zhi)(zhi)度(du)。

（二十）增強(qiang)醫(yi)(yi)(yi)(yi)藥(yao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)可及性。健(jian)全全科(ke)(ke)(ke)和(he)專科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)合(he)作分(fen)工的現代醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)體系(xi)(xi)，強(qiang)化基層(ceng)全科(ke)(ke)(ke)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)。加(jia)強(qiang)區域醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)能力評估(gu)，合(he)理規劃各類醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)資源(yuan)布局，促進資源(yuan)共享利用(yong)，加(jia)快發展社會辦醫(yi)(yi)(yi)(yi)，規范“互聯網+醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)”等新服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)模式發展。完(wan)(wan)善(shan)區域公立醫(yi)(yi)(yi)(yi)院醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)設備(bei)配(pei)(pei)置(zhi)管理，引導合(he)理配(pei)(pei)置(zhi)，嚴控超常超量配(pei)(pei)備(bei)。補齊(qi)護理、兒(er)科(ke)(ke)(ke)、老年科(ke)(ke)(ke)、精神(shen)科(ke)(ke)(ke)等緊缺(que)醫(yi)(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服(fu)(fu)(fu)務(wu)(wu)短(duan)板。做好仿(fang)制(zhi)藥(yao)質量和(he)療(liao)(liao)效一致性評價受理與審評，通過完(wan)(wan)善(shan)醫(yi)(yi)(yi)(yi)保支(zhi)付標準和(he)藥(yao)品(pin)(pin)招標采購(gou)機制(zhi)，支(zhi)持優質仿(fang)制(zhi)藥(yao)研發和(he)使用(yong)，促進仿(fang)制(zhi)藥(yao)替代。健(jian)全短(duan)缺(que)藥(yao)品(pin)(pin)監測預警和(he)分(fen)級應對(dui)體系(xi)(xi)。

（二十一）促(cu)進醫(yi)療(liao)(liao)服務能力提(ti)升。規范醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)和醫(yi)務人(ren)員(yuan)診療(liao)(liao)行(xing)(xing)為(wei)，推(tui)行(xing)(xing)處方點評(ping)制(zhi)度(du)，促(cu)進合理(li)用藥。加強(qiang)醫(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)內部(bu)專業(ye)化(hua)、精(jing)細(xi)化(hua)管理(li)，分類完(wan)善科(ke)學合理(li)的(de)考核(he)評(ping)價體(ti)系，將考核(he)結(jie)果與醫(yi)保(bao)基金支付掛鉤(gou)。改革現行(xing)(xing)科(ke)室(shi)和個人(ren)核(he)算方式，完(wan)善激勵(li)相(xiang)容、靈活高(gao)效(xiao)、符合醫(yi)療(liao)(liao)行(xing)(xing)業(ye)特點的(de)人(ren)事薪酬(chou)制(zhi)度(du)，健全績效(xiao)考核(he)分配制(zhi)度(du)。

七(qi)、優化醫療保障公共管(guan)理服務(wu)

醫(yi)療保(bao)障公共管理(li)(li)服(fu)(fu)務(wu)(wu)關系億萬群(qun)眾(zhong)切身利益。要完善經辦管理(li)(li)和公共服(fu)(fu)務(wu)(wu)體系，更好提供(gong)精準化、精細(xi)化服(fu)(fu)務(wu)(wu)，提高(gao)信息化服(fu)(fu)務(wu)(wu)水平，推進醫(yi)保(bao)治理(li)(li)創新，為人民群(qun)眾(zhong)提供(gong)便捷高(gao)效(xiao)的醫(yi)療保(bao)障服(fu)(fu)務(wu)(wu)。

（二十二）優(you)化醫(yi)療保(bao)(bao)障公(gong)共服(fu)(fu)務(wu)(wu)。推進(jin)醫(yi)療保(bao)(bao)障公(gong)共服(fu)(fu)務(wu)(wu)標準化規范化，實現醫(yi)療保(bao)(bao)障一(yi)站(zhan)式服(fu)(fu)務(wu)(wu)、一(yi)窗口辦(ban)理(li)、一(yi)單制結(jie)算(suan)。適(shi)應人口流(liu)動(dong)需要，做好各類(lei)人群參保(bao)(bao)和(he)醫(yi)保(bao)(bao)關(guan)系跨地區(qu)轉(zhuan)移(yi)接續，加(jia)快完(wan)善異地就醫(yi)直接結(jie)算(suan)服(fu)(fu)務(wu)(wu)。深化醫(yi)療保(bao)(bao)障系統作風建設，建立(li)統一(yi)的(de)醫(yi)療保(bao)(bao)障服(fu)(fu)務(wu)(wu)熱線，加(jia)快推進(jin)服(fu)(fu)務(wu)(wu)事項網(wang)上辦(ban)理(li)，提高運行效率和(he)服(fu)(fu)務(wu)(wu)質(zhi)量。

（二十三(san)）高起點推(tui)進標(biao)準(zhun)化和信(xin)息(xi)(xi)化建設。統(tong)一(yi)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)業務(wu)標(biao)準(zhun)和技術(shu)標(biao)準(zhun)，建立(li)全(quan)國(guo)統(tong)一(yi)、高效、兼容、便捷、安全(quan)的醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)信(xin)息(xi)(xi)系統(tong)，實現全(quan)國(guo)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)信(xin)息(xi)(xi)互聯(lian)互通，加強數(shu)據(ju)有序共享。規范數(shu)據(ju)管理和應用(yong)權限，依法保(bao)護參保(bao)人員基本信(xin)息(xi)(xi)和數(shu)據(ju)安全(quan)。加強大數(shu)據(ju)開發，突出應用(yong)導向，強化服務(wu)支(zhi)撐功能(neng)，推(tui)進醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)(zhang)公共服務(wu)均等可及。

（二十(shi)四）加(jia)(jia)強經辦能力(li)(li)建設。構建全(quan)國統一的醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)經辦管(guan)理體系(xi)，大力(li)(li)推(tui)進服(fu)(fu)(fu)務(wu)下沉，實(shi)現省(sheng)、市、縣、鄉(xiang)鎮(zhen)（街道）、村(cun)（社區）全(quan)覆蓋。加(jia)(jia)強經辦服(fu)(fu)(fu)務(wu)隊伍(wu)建設，打造與(yu)(yu)新時代(dai)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)公(gong)共(gong)(gong)服(fu)(fu)(fu)務(wu)要求相適應的專業(ye)隊伍(wu)。加(jia)(jia)強醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)公(gong)共(gong)(gong)管(guan)理服(fu)(fu)(fu)務(wu)能力(li)(li)配置，建立與(yu)(yu)管(guan)理服(fu)(fu)(fu)務(wu)績效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保(bao)證醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)障(zhang)公(gong)共(gong)(gong)服(fu)(fu)(fu)務(wu)機構正常運行(xing)。

（二十(shi)五）持(chi)(chi)續推進醫(yi)(yi)保(bao)治(zhi)理創新(xin)。推進醫(yi)(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)經(jing)辦機構(gou)法人(ren)治(zhi)理，積極引入(ru)社會(hui)力量參與經(jing)辦服務(wu)，探索(suo)(suo)建立共建共治(zhi)共享的(de)醫(yi)(yi)保(bao)治(zhi)理格(ge)局。規范和加強(qiang)與商業保(bao)險機構(gou)、社會(hui)組織(zhi)的(de)合作，完善(shan)激(ji)勵約束機制。探索(suo)(suo)建立跨區(qu)域醫(yi)(yi)保(bao)管理協作機制，實現(xian)全流(liu)程(cheng)、無縫隙公(gong)共服務(wu)和基金監(jian)管。更(geng)好發揮高端智(zhi)庫(ku)和專(zhuan)業機構(gou)的(de)決策(ce)支持(chi)(chi)和技術支撐作用(yong)。

八、組織保障(zhang)

（二十六）加強黨的領導。各級(ji)黨委和(he)政府要把醫(yi)療保(bao)障制(zhi)度改革(ge)作為重要工作任務，把黨的領導貫徹到醫(yi)療保(bao)障改革(ge)發展全過程。嚴格按(an)照統一部署(shu)，健(jian)全工作機制(zhi)，結合實(shi)際制(zhi)定切實(shi)可行的政策措施。將落實(shi)醫(yi)療保(bao)障制(zhi)度改革(ge)納(na)入保(bao)障和(he)改善民(min)生的重點任務，確保(bao)改革(ge)目標(biao)如期實(shi)現。

（二十(shi)七(qi)）強化協(xie)同配合。加強醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)領域(yu)立法(fa)(fa)工作，加快形成與醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)改革相銜(xian)接、有(you)(you)利(li)于制(zhi)度定型完善的法(fa)(fa)律法(fa)(fa)規體系。建(jian)立部(bu)門(men)協(xie)同機制(zhi)，加強醫(yi)(yi)(yi)保、醫(yi)(yi)(yi)療(liao)、醫(yi)(yi)(yi)藥制(zhi)度政策之間的統(tong)(tong)籌(chou)協(xie)調和綜合配套。國務院醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)負責(ze)統(tong)(tong)籌(chou)推進醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保障(zhang)制(zhi)度改革，會同有(you)(you)關(guan)部(bu)門(men)研究解決改革中跨部(bu)門(men)、跨區(qu)域(yu)、跨行業的重大問題，指導(dao)各地區(qu)政策銜(xian)接規范(fan)、保障(zhang)水(shui)平適宜適度。

（二十(shi)八(ba)）營造良好氛圍(wei)。各(ge)地區各(ge)部(bu)門要(yao)主(zhu)動(dong)做好醫療保障政策解(jie)讀(du)和服務(wu)宣傳，及時(shi)回(hui)應社會關切(qie)，合理引導預期。充分調動(dong)各(ge)方支持配合改革的積(ji)極性(xing)和主(zhu)動(dong)性(xing)，凝(ning)聚社會共識。重要(yao)改革事(shi)項要(yao)廣(guang)泛聽取意見(jian)，提前做好風險評估。遇(yu)到(dao)重大情況，及時(shi)向黨中央、國(guo)務(wu)院請示報告。