中共中央 國務院

關于深(shen)化(hua)醫療保障制(zhi)度改革的意見

（2020年2月25日）

醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)是(shi)減輕群眾就醫負擔、增(zeng)進民(min)(min)生(sheng)福祉(zhi)、維(wei)護社會(hui)和諧(xie)穩(wen)定的重大制度安排(pai)。黨(dang)中(zhong)央、國(guo)務院(yuan)高度重視人民(min)(min)健康(kang)，建立了覆蓋(gai)全(quan)民(min)(min)的基本醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)制度。黨(dang)的十(shi)八大以來，全(quan)民(min)(min)醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)制度改(gai)(gai)革(ge)持(chi)續(xu)推進，在破(po)解看(kan)病難(nan)、看(kan)病貴問題上取得了突破(po)性進展(zhan)。為深入貫徹黨(dang)的十(shi)九大關于全(quan)面建立中(zhong)國(guo)特色醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)制度的決策(ce)部署，著力解決醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)發展(zhan)不平衡不充(chong)分的問題，現就深化醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)制度改(gai)(gai)革(ge)提出(chu)如(ru)下意見。

一、總體(ti)要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國(guo)特色社會(hui)主義思想為指導，全面貫徹黨的(de)十九大和十九屆二中、三(san)中、四中全會(hui)精神(shen)，堅持(chi)以人(ren)(ren)民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統(tong)(tong)籌、權責(ze)清晰、保(bao)障適度、可持(chi)續(xu)的(de)多層次醫(yi)療(liao)保(bao)障體系，通過統(tong)(tong)一制(zhi)度、完(wan)善(shan)政策、健全機制(zhi)、提升服(fu)務，增(zeng)強醫(yi)療(liao)保(bao)障的(de)公平性、協調性，發揮醫(yi)保(bao)基金戰(zhan)略性購買作用，推(tui)進醫(yi)療(liao)保(bao)障和醫(yi)藥服(fu)務高質(zhi)量協同發展，促進健康中國(guo)戰(zhan)略實施，使人(ren)(ren)民群眾有更多獲(huo)得感、幸(xing)福感、安全感。

（二(er)）基本原則。堅(jian)持(chi)應保(bao)(bao)(bao)盡保(bao)(bao)(bao)、保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)基本，基本醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)依法(fa)(fa)覆蓋全民，盡力而(er)為(wei)、量(liang)力而(er)行(xing)，實事求(qiu)是(shi)確定(ding)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)范(fan)圍和標(biao)準。堅(jian)持(chi)穩健(jian)持(chi)續、防范(fan)風險，科學(xue)確定(ding)籌資水(shui)(shui)平(ping)，均衡各方繳費(fei)責任，加強統(tong)籌共濟，確保(bao)(bao)(bao)基金可持(chi)續。堅(jian)持(chi)促進公平(ping)、筑牢(lao)底線，強化(hua)(hua)(hua)(hua)制度(du)公平(ping)，逐步縮小待遇(yu)差距，增強對貧困群(qun)眾(zhong)基礎性(xing)、兜(dou)底性(xing)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)。堅(jian)持(chi)治理(li)創新、提質(zhi)增效，發揮市場決定(ding)性(xing)作用(yong)，更好(hao)發揮政府作用(yong)，提高(gao)醫保(bao)(bao)(bao)治理(li)社會化(hua)(hua)(hua)(hua)、法(fa)(fa)治化(hua)(hua)(hua)(hua)、標(biao)準化(hua)(hua)(hua)(hua)、智能化(hua)(hua)(hua)(hua)水(shui)(shui)平(ping)。堅(jian)持(chi)系(xi)統(tong)集成、協(xie)同(tong)高(gao)效，增強醫保(bao)(bao)(bao)、醫療(liao)、醫藥(yao)聯動(dong)改革的整體性(xing)、系(xi)統(tong)性(xing)、協(xie)同(tong)性(xing)，保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)群(qun)眾(zhong)獲得高(gao)質(zhi)量(liang)、有效率、能負擔的醫藥(yao)服務。

（三(san)）改革發展(zhan)目標。到2025年(nian)，醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障制度(du)(du)更(geng)加成(cheng)熟定型(xing)，基(ji)本完成(cheng)待遇保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障、籌資運(yun)行、醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)支付、基(ji)金監(jian)管等重(zhong)要機制和(he)醫(yi)藥服(fu)(fu)務供(gong)給、醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)管理服(fu)(fu)務等關鍵領域的改革任務。到2030年(nian)，全面建成(cheng)以基(ji)本醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險為主體(ti)，醫(yi)療救助為托底，補(bu)充醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險、商業健康保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)險、慈善捐贈、醫(yi)療互助共(gong)同發展(zhan)的醫(yi)療保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障制度(du)(du)體(ti)系(xi)，待遇保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障公平適度(du)(du)，基(ji)金運(yun)行穩健持(chi)續，管理服(fu)(fu)務優化(hua)便捷，醫(yi)保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)治理現(xian)(xian)代化(hua)水平顯著提升，實現(xian)(xian)更(geng)好保(bao)(bao)(bao)(bao)(bao)障病有所醫(yi)的目標。

二、完善公平適度(du)的待(dai)遇保障機制

公平(ping)適度的待(dai)遇保(bao)(bao)障是增進人民健康福祉的內在要(yao)求。要(yao)推進法定(ding)(ding)醫療(liao)保(bao)(bao)障制度更加成(cheng)熟定(ding)(ding)型，健全重特大疾病(bing)醫療(liao)保(bao)(bao)險和救助(zhu)制度，統籌規劃各類醫療(liao)保(bao)(bao)障高(gao)質(zhi)量發(fa)展(zhan)，根據經濟(ji)發(fa)展(zhan)水平(ping)和基金承受能力穩(wen)步提高(gao)醫療(liao)保(bao)(bao)障水平(ping)。

（四）完善基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保險(xian)制(zhi)(zhi)度(du)。堅持(chi)和完善覆蓋全民、依法參(can)加的(de)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保險(xian)制(zhi)(zhi)度(du)和政策(ce)(ce)體系，職(zhi)(zhi)工(gong)和城鄉居民分(fen)類(lei)保障，待遇與(yu)繳費掛鉤，基(ji)(ji)金分(fen)別建賬(zhang)、分(fen)賬(zhang)核算。統一基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保險(xian)統籌層次、醫(yi)保目錄，規范(fan)醫(yi)保支付政策(ce)(ce)確定辦法。逐步將門診醫(yi)療(liao)費用納(na)入(ru)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保險(xian)統籌基(ji)(ji)金支付范(fan)圍(wei)，改革職(zhi)(zhi)工(gong)基(ji)(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)保險(xian)個人賬(zhang)戶，建立健(jian)全門診共濟保障機制(zhi)(zhi)。

（五）實行(xing)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)待遇(yu)(yu)清單制(zhi)度。建立健全醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)待遇(yu)(yu)清單制(zhi)度，規范(fan)(fan)政(zheng)(zheng)府決策(ce)權(quan)限，科(ke)學(xue)界定基(ji)本(ben)制(zhi)度、基(ji)本(ben)政(zheng)(zheng)策(ce)、基(ji)金支(zhi)付項目和標準，促(cu)進(jin)醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)制(zhi)度法定化、決策(ce)科(ke)學(xue)化、管理規范(fan)(fan)化。各地區要確(que)保(bao)(bao)政(zheng)(zheng)令(ling)暢通，未經批準不(bu)得出臺超出清單授(shou)權(quan)范(fan)(fan)圍的政(zheng)(zheng)策(ce)。嚴格執行(xing)基(ji)本(ben)支(zhi)付范(fan)(fan)圍和標準，實施公平適度保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)，糾正(zheng)過度保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)和保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)不(bu)足問(wen)題。

（六(liu)）健全(quan)統(tong)一(yi)規范的醫療(liao)(liao)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)制(zhi)(zhi)(zhi)度。建(jian)立救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)對象(xiang)及時(shi)精準(zhun)識別機制(zhi)(zhi)(zhi)，科學確(que)定救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)范圍(wei)。全(quan)面落實(shi)資助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)重(zhong)點救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)對象(xiang)參保繳費(fei)政(zheng)策(ce)，健全(quan)重(zhong)點救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)對象(xiang)醫療(liao)(liao)費(fei)用(yong)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)機制(zhi)(zhi)(zhi)。建(jian)立防(fang)范和化解因病致貧(pin)返貧(pin)長效機制(zhi)(zhi)(zhi)。增強醫療(liao)(liao)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)托底保障(zhang)功能，通(tong)過明確(que)診療(liao)(liao)方(fang)案、規范轉診等措施(shi)降(jiang)低醫療(liao)(liao)成本，提高年度醫療(liao)(liao)救(jiu)(jiu)助(zhu)(zhu)(zhu)(zhu)限額，合理控制(zhi)(zhi)(zhi)貧(pin)困(kun)群眾政(zheng)策(ce)范圍(wei)內自付(fu)費(fei)用(yong)比(bi)例。

（七）完(wan)善重大疫(yi)情(qing)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)治費(fei)用(yong)保(bao)(bao)障機(ji)(ji)(ji)制(zhi)。在突(tu)發(fa)疫(yi)情(qing)等緊(jin)急(ji)情(qing)況(kuang)時，確保(bao)(bao)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)(ji)構先(xian)救(jiu)治、后收費(fei)。健全重大疫(yi)情(qing)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)治醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)支(zhi)付(fu)(fu)政策，完(wan)善異地就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)直接(jie)結算制(zhi)度，確保(bao)(bao)患者不因費(fei)用(yong)問(wen)題影響就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)。探索建立(li)特殊群(qun)體(ti)、特定疾病醫(yi)(yi)(yi)藥費(fei)豁免制(zhi)度，有針對性免除醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)目錄、支(zhi)付(fu)(fu)限額、用(yong)藥量等限制(zhi)性條款(kuan)，減輕困難群(qun)眾就(jiu)醫(yi)(yi)(yi)就(jiu)診后顧之(zhi)憂(you)。統籌醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)障基金和(he)公(gong)共衛生服務(wu)資金使(shi)用(yong)，提高(gao)對基層醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)(ji)構的支(zhi)付(fu)(fu)比例，實現公(gong)共衛生服務(wu)和(he)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)服務(wu)有效銜接(jie)。

（八）促進多(duo)層次醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)體系發展(zhan)(zhan)。強(qiang)化基本醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)、大病保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)與醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)助三重保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)功能，促進各類醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)互(hu)補(bu)(bu)銜接，提(ti)高重特大疾(ji)病和多(duo)元醫(yi)(yi)療(liao)(liao)需求(qiu)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)水(shui)平(ping)。完善(shan)和規范(fan)居民大病保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)、職工大額醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)用補(bu)(bu)助、公務員醫(yi)(yi)療(liao)(liao)補(bu)(bu)助及(ji)企業補(bu)(bu)充醫(yi)(yi)療(liao)(liao)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)。加(jia)快發展(zhan)(zhan)商(shang)業健(jian)康(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)，豐富健(jian)康(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)產(chan)品供(gong)給，用足用好商(shang)業健(jian)康(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)個人(ren)所得(de)稅(shui)政策，研究(jiu)擴大保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)產(chan)品范(fan)圍(wei)。加(jia)強(qiang)市場行(xing)為監(jian)管(guan)，突出健(jian)康(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)險(xian)(xian)(xian)產(chan)品設計(ji)、銷售、賠付等關鍵環(huan)節監(jian)管(guan)，提(ti)高健(jian)康(kang)(kang)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)服務能力(li)。鼓勵社會慈(ci)善(shan)捐贈(zeng)，統籌調動慈(ci)善(shan)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)救(jiu)助力(li)量，支(zhi)持(chi)醫(yi)(yi)療(liao)(liao)互(hu)助有(you)序(xu)發展(zhan)(zhan)。探索罕見病用藥(yao)保(bao)(bao)(bao)障(zhang)(zhang)機制。

三、健全穩健可持(chi)續(xu)的籌資運行(xing)機制

合理籌資(zi)、穩(wen)健運行是醫療(liao)保障制(zhi)度可持續的(de)基(ji)(ji)本(ben)(ben)保證。要(yao)建立與(yu)社會主義初級(ji)階段基(ji)(ji)本(ben)(ben)國(guo)情相適應、與(yu)各方承受能力相匹配(pei)、與(yu)基(ji)(ji)本(ben)(ben)健康(kang)需求相協調的(de)籌資(zi)機制(zhi)，切(qie)實(shi)加強基(ji)(ji)金運行管理，加強風險(xian)(xian)預警，堅決守住不發生系統(tong)性風險(xian)(xian)底線。

（九）完善籌資(zi)分擔和(he)調整機(ji)制。就(jiu)業人員(yuan)參(can)加(jia)基本(ben)醫(yi)療保險由(you)用人單(dan)位和(he)個(ge)人共同繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)。非就(jiu)業人員(yuan)參(can)加(jia)基本(ben)醫(yi)療保險由(you)個(ge)人繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)，政(zheng)府按規定給(gei)予補助(zhu)，繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)與經濟社會發展水平和(he)居(ju)民(min)人均(jun)可支配收入(ru)掛(gua)鉤。適(shi)應(ying)(ying)新業態發展，完善靈活就(jiu)業人員(yuan)參(can)保繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)方式。建立基本(ben)醫(yi)療保險基準費(fei)率制度，規范繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)基數政(zheng)策，合理確定費(fei)率，實(shi)行動態調整。均(jun)衡個(ge)人、用人單(dan)位、政(zheng)府三方籌資(zi)繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)責任，優化個(ge)人繳(jiao)(jiao)(jiao)費(fei)和(he)政(zheng)府補助(zhu)結構(gou)，研究應(ying)(ying)對老齡化醫(yi)療負擔的(de)多渠道籌資(zi)政(zheng)策。加(jia)強(qiang)財政(zheng)對醫(yi)療救助(zhu)投入(ru)，拓寬醫(yi)療救助(zhu)籌資(zi)渠道。

（十）鞏(gong)固提(ti)高(gao)統籌(chou)(chou)層次。按(an)照(zhao)制度政策統一、基(ji)金統收統支、管理(li)服務(wu)一體(ti)的(de)標準(zhun)，全面做(zuo)實基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保險市(shi)地(di)級(ji)統籌(chou)(chou)。探索推進市(shi)地(di)級(ji)以下醫(yi)(yi)療(liao)保障部門垂直(zhi)管理(li)。鼓勵有條(tiao)件的(de)省(sheng)（自治區(qu)、直(zhi)轄市(shi)）按(an)照(zhao)分級(ji)管理(li)、責任共擔(dan)、統籌(chou)(chou)調劑(ji)、預(yu)算考核的(de)思路，推進省(sheng)級(ji)統籌(chou)(chou)。加強醫(yi)(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)(zhu)基(ji)金管理(li)，促進醫(yi)(yi)療(liao)救(jiu)助(zhu)(zhu)統籌(chou)(chou)層次與(yu)基(ji)本(ben)醫(yi)(yi)療(liao)保險統籌(chou)(chou)層次相協調，提(ti)高(gao)救(jiu)助(zhu)(zhu)資金使用效率，最(zui)大限度惠及貧困群眾(zhong)。

（十一）加(jia)(jia)強(qiang)基金(jin)預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)管理(li)和(he)風(feng)險(xian)預(yu)(yu)(yu)(yu)警(jing)(jing)。科(ke)學(xue)編制醫(yi)(yi)(yi)療(liao)保(bao)障基金(jin)收支預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)，加(jia)(jia)強(qiang)預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)執(zhi)行監督，全面(mian)實施預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)績效管理(li)。適(shi)應異(yi)地(di)就醫(yi)(yi)(yi)直接(jie)結(jie)算(suan)、“互聯網(wang)+醫(yi)(yi)(yi)療(liao)”和(he)醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機(ji)構服務模(mo)式發(fa)展需(xu)要，探索(suo)開展跨區域基金(jin)預(yu)(yu)(yu)(yu)算(suan)試(shi)點。加(jia)(jia)強(qiang)基金(jin)中長期精算(suan)，構建收支平衡機(ji)制，健全基金(jin)運行風(feng)險(xian)評估、預(yu)(yu)(yu)(yu)警(jing)(jing)機(ji)制。

四、建立管用(yong)高效(xiao)的(de)醫保支付機制(zhi)

醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)支付是保(bao)(bao)(bao)障群眾獲(huo)得優質醫(yi)(yi)藥(yao)服務、提高(gao)基金使用(yong)效(xiao)率的關(guan)鍵機制。要聚焦臨床需要、合理(li)診治(zhi)、適宜(yi)技術(shu)，完善醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)目(mu)錄、協議、結(jie)算管(guan)理(li)，實施(shi)更有效(xiao)率的醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)支付，更好保(bao)(bao)(bao)障參(can)保(bao)(bao)(bao)人員權益，增強醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)對醫(yi)(yi)藥(yao)服務領域的激勵約束作用(yong)。

（十二(er)）完善(shan)醫(yi)保(bao)(bao)目(mu)(mu)錄(lu)動(dong)態(tai)(tai)調(diao)整機制(zhi)。立足基(ji)金承(cheng)受(shou)能(neng)力，適應群眾基(ji)本醫(yi)療(liao)需求(qiu)、臨(lin)床技術進步，調(diao)整優(you)化醫(yi)保(bao)(bao)目(mu)(mu)錄(lu)，將臨(lin)床價(jia)值高、經濟性評(ping)(ping)價(jia)優(you)良的藥(yao)品、診療(liao)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)、醫(yi)用(yong)耗(hao)材(cai)納入醫(yi)保(bao)(bao)支付范圍(wei)(wei)，規范醫(yi)療(liao)服務設施支付范圍(wei)(wei)。健全(quan)醫(yi)保(bao)(bao)目(mu)(mu)錄(lu)動(dong)態(tai)(tai)調(diao)整機制(zhi)，完善(shan)醫(yi)保(bao)(bao)準入談判制(zhi)度。合理劃分(fen)中央與地(di)方目(mu)(mu)錄(lu)調(diao)整職(zhi)責和(he)權限，各地(di)區不得自行制(zhi)定(ding)目(mu)(mu)錄(lu)或調(diao)整醫(yi)保(bao)(bao)用(yong)藥(yao)限定(ding)支付范圍(wei)(wei)，逐步實(shi)現全(quan)國醫(yi)保(bao)(bao)用(yong)藥(yao)范圍(wei)(wei)基(ji)本統一。建立醫(yi)保(bao)(bao)藥(yao)品、診療(liao)項(xiang)(xiang)目(mu)(mu)、醫(yi)用(yong)耗(hao)材(cai)評(ping)(ping)價(jia)規則(ze)和(he)指標體系，健全(quan)退出機制(zhi)。

（十三）創新(xin)醫(yi)(yi)保(bao)協議(yi)管理(li)。完善(shan)基(ji)本醫(yi)(yi)療保(bao)險協議(yi)管理(li)，簡化(hua)(hua)優(you)化(hua)(hua)醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)機(ji)(ji)構定(ding)(ding)點申請、專(zhuan)業(ye)評估(gu)、協商談判程(cheng)序。將符合(he)條(tiao)件的醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)機(ji)(ji)構納入(ru)醫(yi)(yi)保(bao)協議(yi)管理(li)范圍，支(zhi)持“互聯網+醫(yi)(yi)療”等新(xin)服務(wu)模式發展。建(jian)立健(jian)全跨區域就醫(yi)(yi)協議(yi)管理(li)機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)。制(zhi)(zhi)定(ding)(ding)定(ding)(ding)點醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)機(ji)(ji)構履行(xing)協議(yi)考(kao)(kao)核辦法，突出行(xing)為(wei)規范、服務(wu)質量和費用控制(zhi)(zhi)考(kao)(kao)核評價，完善(shan)定(ding)(ding)點醫(yi)(yi)藥(yao)(yao)機(ji)(ji)構退(tui)出機(ji)(ji)制(zhi)(zhi)。

（十四）持續推(tui)進(jin)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)(fu)(fu)方式(shi)(shi)(shi)改革。完善醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金總(zong)額(e)預算辦法，健全醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療保(bao)障經(jing)辦機(ji)構與醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構之間協(xie)商談(tan)判(pan)機(ji)制，促(cu)進(jin)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構集(ji)體協(xie)商，科(ke)學制定總(zong)額(e)預算，與醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療質量、協(xie)議(yi)履行(xing)(xing)績(ji)效考(kao)核結(jie)果相(xiang)掛鉤。大(da)(da)力推(tui)進(jin)大(da)(da)數(shu)據應用，推(tui)行(xing)(xing)以按(an)(an)病(bing)種付(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)為(wei)主的(de)(de)多元復(fu)合(he)式(shi)(shi)(shi)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)支(zhi)付(fu)(fu)(fu)方式(shi)(shi)(shi)，推(tui)廣按(an)(an)疾病(bing)診斷相(xiang)關(guan)分組付(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)，醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療康復(fu)、慢性精神疾病(bing)等長期(qi)住院按(an)(an)床日付(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)，門診特殊慢性病(bing)按(an)(an)人頭付(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)。探索(suo)醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療服務(wu)與藥品(pin)分開支(zhi)付(fu)(fu)(fu)。適應醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療服務(wu)模(mo)式(shi)(shi)(shi)發展創(chuang)新，完善醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金支(zhi)付(fu)(fu)(fu)方式(shi)(shi)(shi)和結(jie)算管理機(ji)制。探索(suo)對(dui)緊密型醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療聯(lian)合(he)體實行(xing)(xing)總(zong)額(e)付(fu)(fu)(fu)費(fei)(fei)，加強監督考(kao)核，結(jie)余留用、合(he)理超支(zhi)分擔，有條(tiao)件(jian)的(de)(de)地(di)區可按(an)(an)協(xie)議(yi)約(yue)定向醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)療機(ji)構預付(fu)(fu)(fu)部分醫(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)(yi)保(bao)資(zi)金，緩(huan)解(jie)其資(zi)金運行(xing)(xing)壓力。

五、健全嚴密有力(li)的基金監管機制

醫(yi)療保障(zhang)基(ji)金是人民群眾的(de)“保命錢”，必須始(shi)終把維護基(ji)金安全作為首(shou)要任務。要織密扎牢醫(yi)保基(ji)金監管的(de)制(zhi)度(du)籠子，著力推進監管體(ti)制(zhi)改革，建立健全醫(yi)療保障(zhang)信用管理體(ti)系，以零容忍(ren)的(de)態(tai)度(du)嚴厲打擊欺(qi)詐騙(pian)保行為，確保基(ji)金安全高效(xiao)、合理使用。

（十五）改革完善醫(yi)保(bao)基(ji)金監(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)體制。加(jia)強醫(yi)保(bao)基(ji)金監(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)能力建(jian)設(she)，進一步健全基(ji)金監(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)體制機(ji)制，切(qie)實維護(hu)基(ji)金安全、提高(gao)基(ji)金使(shi)用(yong)效率。加(jia)強醫(yi)療保(bao)障(zhang)公共服務機(ji)構內控(kong)機(ji)構建(jian)設(she)，落實協(xie)議管(guan)(guan)理、費用(yong)監(jian)(jian)(jian)控(kong)、稽查審(shen)核責(ze)任(ren)。實施跨部(bu)門協(xie)同監(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)，積極引入(ru)第三方(fang)監(jian)(jian)(jian)管(guan)(guan)力量，強化社會監(jian)(jian)(jian)督。

（十六）完善(shan)創新基(ji)金(jin)監(jian)管方式。建(jian)立監(jian)督檢查常(chang)態(tai)機(ji)制(zhi)(zhi)，實施大數據實時(shi)動態(tai)智能(neng)監(jian)控(kong)(kong)。完善(shan)對醫(yi)療服務(wu)的監(jian)控(kong)(kong)機(ji)制(zhi)(zhi)，建(jian)立信(xin)息強制(zhi)(zhi)披露(lu)制(zhi)(zhi)度(du)(du)，依法(fa)依規向社(she)會(hui)公開醫(yi)藥費(fei)用、費(fei)用結構(gou)等信(xin)息。實施基(ji)金(jin)運行(xing)全過程(cheng)績效(xiao)管理，建(jian)立醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)績效(xiao)評價(jia)體(ti)系(xi)。健全醫(yi)療保(bao)障社(she)會(hui)監(jian)督激勵機(ji)制(zhi)(zhi)，完善(shan)欺詐(zha)騙保(bao)舉(ju)報獎勵制(zhi)(zhi)度(du)(du)。

（十(shi)七）依(yi)(yi)法(fa)(fa)追究(jiu)欺(qi)(qi)詐(zha)騙保(bao)(bao)行為(wei)(wei)責(ze)(ze)任(ren)。制(zhi)定完善醫保(bao)(bao)基金監管(guan)相關法(fa)(fa)律(lv)法(fa)(fa)規，規范監管(guan)權限、程(cheng)序、處罰標準等，推進有(you)法(fa)(fa)可依(yi)(yi)、依(yi)(yi)法(fa)(fa)行政(zheng)。建(jian)立醫療保(bao)(bao)障信用(yong)體(ti)系，推行守信聯合激勵和(he)失信聯合懲戒。加(jia)強(qiang)部門聯合執法(fa)(fa)，綜合運用(yong)協議、行政(zheng)、司法(fa)(fa)等手段，嚴肅追究(jiu)欺(qi)(qi)詐(zha)騙保(bao)(bao)單位和(he)個人(ren)責(ze)(ze)任(ren)，對涉嫌犯罪(zui)的依(yi)(yi)法(fa)(fa)追究(jiu)刑事責(ze)(ze)任(ren)，堅決打(da)擊欺(qi)(qi)詐(zha)騙保(bao)(bao)、危害參保(bao)(bao)群眾權益的行為(wei)(wei)。

六、協同(tong)推進醫藥服務(wu)供給側改(gai)革

醫(yi)藥(yao)(yao)服務(wu)供(gong)(gong)給(gei)關系人民健康(kang)和醫(yi)療(liao)保(bao)(bao)障功能(neng)的(de)實(shi)現(xian)。要充分發(fa)揮藥(yao)(yao)品、醫(yi)用耗材集中(zhong)帶量(liang)采購在深化醫(yi)藥(yao)(yao)服務(wu)供(gong)(gong)給(gei)側改革中(zhong)的(de)引領作用，推進醫(yi)保(bao)(bao)、醫(yi)療(liao)、醫(yi)藥(yao)(yao)聯(lian)動(dong)改革系統集成，加強政策和管理協同，保(bao)(bao)障群眾獲得(de)優質(zhi)實(shi)惠的(de)醫(yi)藥(yao)(yao)服務(wu)。

（十八(ba)）深化(hua)藥品、醫(yi)用耗(hao)材集中(zhong)帶量采(cai)(cai)(cai)購(gou)(gou)制(zhi)度改革。堅持招采(cai)(cai)(cai)合一、量價(jia)掛鉤，全面(mian)實行藥品、醫(yi)用耗(hao)材集中(zhong)帶量采(cai)(cai)(cai)購(gou)(gou)。以醫(yi)保支付(fu)為基礎，建立招標、采(cai)(cai)(cai)購(gou)(gou)、交易、結(jie)算、監督一體(ti)化(hua)的(de)省(sheng)級招標采(cai)(cai)(cai)購(gou)(gou)平(ping)臺，推進(jin)構(gou)建區域性(xing)、全國性(xing)聯(lian)盟采(cai)(cai)(cai)購(gou)(gou)機制(zhi)，形成競爭充分、價(jia)格合理(li)、規范有序(xu)的(de)供(gong)應(ying)保障體(ti)系。推進(jin)醫(yi)保基金(jin)與(yu)(yu)醫(yi)藥企(qi)業(ye)直接結(jie)算，完善醫(yi)保支付(fu)標準與(yu)(yu)集中(zhong)采(cai)(cai)(cai)購(gou)(gou)價(jia)格協同機制(zhi)。

（十(shi)九）完善醫(yi)(yi)(yi)藥服(fu)務(wu)價(jia)(jia)格(ge)(ge)形(xing)成機制(zhi)(zhi)(zhi)。建立以市場為主導(dao)的藥品、醫(yi)(yi)(yi)用耗(hao)材(cai)價(jia)(jia)格(ge)(ge)形(xing)成機制(zhi)(zhi)(zhi)，建立全國交易價(jia)(jia)格(ge)(ge)信(xin)息(xi)共(gong)享機制(zhi)(zhi)(zhi)。治理藥品、高值醫(yi)(yi)(yi)用耗(hao)材(cai)價(jia)(jia)格(ge)(ge)虛高。完善醫(yi)(yi)(yi)療服(fu)務(wu)項(xiang)目(mu)準入制(zhi)(zhi)(zhi)度，加快審(shen)核(he)新增醫(yi)(yi)(yi)療服(fu)務(wu)價(jia)(jia)格(ge)(ge)項(xiang)目(mu)，建立價(jia)(jia)格(ge)(ge)科學確定、動態調整機制(zhi)(zhi)(zhi)，持續優化醫(yi)(yi)(yi)療服(fu)務(wu)價(jia)(jia)格(ge)(ge)結構(gou)。建立醫(yi)(yi)(yi)藥價(jia)(jia)格(ge)(ge)信(xin)息(xi)、產業發(fa)展指(zhi)數監測與(yu)披露(lu)機制(zhi)(zhi)(zhi)，建立藥品價(jia)(jia)格(ge)(ge)和(he)招采信(xin)用評價(jia)(jia)制(zhi)(zhi)(zhi)度，完善價(jia)(jia)格(ge)(ge)函詢(xun)、約談(tan)制(zhi)(zhi)(zhi)度。

（二十(shi)）增強醫(yi)藥服務(wu)可及性(xing)。健(jian)(jian)全全科(ke)和(he)(he)專科(ke)醫(yi)療(liao)服務(wu)合(he)作分(fen)工的現代醫(yi)療(liao)服務(wu)體(ti)系(xi)(xi)，強化基(ji)層全科(ke)醫(yi)療(liao)服務(wu)。加(jia)強區域醫(yi)療(liao)服務(wu)能力評(ping)估，合(he)理(li)(li)規劃各類醫(yi)療(liao)資源(yuan)布局(ju)，促進資源(yuan)共享利用，加(jia)快(kuai)發(fa)展社會(hui)辦醫(yi)，規范“互聯網+醫(yi)療(liao)”等(deng)新服務(wu)模式發(fa)展。完善區域公立醫(yi)院醫(yi)療(liao)設備(bei)配置(zhi)(zhi)管理(li)(li)，引導合(he)理(li)(li)配置(zhi)(zhi)，嚴(yan)控超(chao)常超(chao)量(liang)配備(bei)。補齊護理(li)(li)、兒(er)科(ke)、老年(nian)科(ke)、精神科(ke)等(deng)緊缺醫(yi)療(liao)服務(wu)短板。做好仿(fang)制藥質(zhi)(zhi)量(liang)和(he)(he)療(liao)效(xiao)一致性(xing)評(ping)價(jia)受理(li)(li)與審評(ping)，通過完善醫(yi)保支(zhi)(zhi)付標(biao)準和(he)(he)藥品招標(biao)采購機制，支(zhi)(zhi)持優質(zhi)(zhi)仿(fang)制藥研發(fa)和(he)(he)使(shi)用，促進仿(fang)制藥替代。健(jian)(jian)全短缺藥品監(jian)測預(yu)警(jing)和(he)(he)分(fen)級(ji)應對(dui)體(ti)系(xi)(xi)。

（二十一）促進(jin)醫(yi)療(liao)服務能(neng)力提升。規(gui)范醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)和醫(yi)務人員診療(liao)行(xing)為，推(tui)行(xing)處方點(dian)評(ping)制度(du)(du)，促進(jin)合理(li)用藥。加強醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)內(nei)部專業(ye)化、精細(xi)化管理(li)，分(fen)類完善(shan)(shan)科學合理(li)的(de)考核(he)評(ping)價(jia)體系(xi)，將考核(he)結果(guo)與醫(yi)保基(ji)金支付掛鉤。改革現行(xing)科室和個人核(he)算方式，完善(shan)(shan)激勵相容、靈(ling)活高(gao)效、符合醫(yi)療(liao)行(xing)業(ye)特點(dian)的(de)人事薪酬制度(du)(du)，健全(quan)績效考核(he)分(fen)配制度(du)(du)。

七、優化醫(yi)療保(bao)障公(gong)共管理服務

醫(yi)療保障公(gong)共(gong)管理服務(wu)關系(xi)億萬群眾切身利益。要完(wan)善經辦管理和公(gong)共(gong)服務(wu)體系(xi)，更(geng)好提供精準化(hua)、精細化(hua)服務(wu)，提高信息化(hua)服務(wu)水平，推進(jin)醫(yi)保治理創新，為人民群眾提供便捷高效的醫(yi)療保障服務(wu)。

（二十二）優(you)化(hua)(hua)醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障公(gong)(gong)共(gong)(gong)服(fu)務。推進醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障公(gong)(gong)共(gong)(gong)服(fu)務標準化(hua)(hua)規(gui)范(fan)化(hua)(hua)，實現(xian)醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障一(yi)站式服(fu)務、一(yi)窗口(kou)辦理(li)、一(yi)單制結(jie)算(suan)。適應人口(kou)流動需要(yao)，做好各(ge)類人群參(can)保(bao)(bao)(bao)和(he)醫保(bao)(bao)(bao)關系跨地區(qu)轉移(yi)接(jie)續，加(jia)快(kuai)完善(shan)異地就醫直接(jie)結(jie)算(suan)服(fu)務。深化(hua)(hua)醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障系統作風建設，建立(li)統一(yi)的醫療(liao)保(bao)(bao)(bao)障服(fu)務熱線，加(jia)快(kuai)推進服(fu)務事(shi)項(xiang)網上辦理(li)，提高運行效率和(he)服(fu)務質量。

（二十三）高起點(dian)推進標(biao)準化和(he)(he)信(xin)息化建設。統一醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)業務(wu)標(biao)準和(he)(he)技術標(biao)準，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的(de)醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)信(xin)息系統，實(shi)現全國醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)信(xin)息互聯互通，加(jia)(jia)強數(shu)據有序共(gong)享。規范數(shu)據管理和(he)(he)應用權限，依法保(bao)護參保(bao)人(ren)員基本信(xin)息和(he)(he)數(shu)據安全。加(jia)(jia)強大數(shu)據開(kai)發，突出應用導向，強化服務(wu)支撐功能，推進醫(yi)(yi)療保(bao)障(zhang)公共(gong)服務(wu)均等可及(ji)。

（二十四）加(jia)強經(jing)(jing)辦能力建(jian)設。構(gou)建(jian)全國統(tong)一的(de)醫(yi)療保障(zhang)經(jing)(jing)辦管理(li)體系，大力推(tui)進服(fu)(fu)務下沉，實現省(sheng)、市、縣、鄉鎮（街道(dao)）、村（社區）全覆(fu)蓋。加(jia)強經(jing)(jing)辦服(fu)(fu)務隊伍(wu)建(jian)設，打造與(yu)新時代醫(yi)療保障(zhang)公共(gong)服(fu)(fu)務要求相適應的(de)專業隊伍(wu)。加(jia)強醫(yi)療保障(zhang)公共(gong)管理(li)服(fu)(fu)務能力配(pei)置，建(jian)立與(yu)管理(li)服(fu)(fu)務績效掛鉤(gou)的(de)激勵約束機制。政(zheng)府合理(li)安排(pai)預算(suan)，保證醫(yi)療保障(zhang)公共(gong)服(fu)(fu)務機構(gou)正常運(yun)行。

（二十五）持續推進醫(yi)(yi)保(bao)治(zhi)理(li)創新。推進醫(yi)(yi)療保(bao)障經辦機(ji)構(gou)法人(ren)治(zhi)理(li)，積極引入社會(hui)力量參與經辦服務(wu)，探索(suo)建(jian)立(li)共(gong)建(jian)共(gong)治(zhi)共(gong)享的(de)(de)醫(yi)(yi)保(bao)治(zhi)理(li)格局。規范和(he)加(jia)強與商業保(bao)險機(ji)構(gou)、社會(hui)組織的(de)(de)合作(zuo)，完善激勵約束機(ji)制(zhi)。探索(suo)建(jian)立(li)跨區(qu)域醫(yi)(yi)保(bao)管(guan)理(li)協(xie)作(zuo)機(ji)制(zhi)，實現全流(liu)程、無縫隙(xi)公共(gong)服務(wu)和(he)基金監管(guan)。更(geng)好發揮(hui)高端智庫和(he)專業機(ji)構(gou)的(de)(de)決策(ce)支持和(he)技術支撐(cheng)作(zuo)用(yong)。

八、組織保障

（二十六）加(jia)強黨(dang)(dang)的領導。各級(ji)黨(dang)(dang)委和政府(fu)要(yao)把(ba)醫(yi)療保障制(zhi)度(du)改(gai)革(ge)作為重要(yao)工作任務(wu)，把(ba)黨(dang)(dang)的領導貫徹到醫(yi)療保障改(gai)革(ge)發(fa)展全過程。嚴格(ge)按(an)照統一部(bu)署，健(jian)全工作機制(zhi)，結合實際制(zhi)定切實可行的政策措施。將落實醫(yi)療保障制(zhi)度(du)改(gai)革(ge)納入保障和改(gai)善民(min)生的重點任務(wu)，確保改(gai)革(ge)目(mu)標如期實現。

（二(er)十(shi)七）強化協同(tong)配合。加強醫(yi)療保(bao)障(zhang)領域立法(fa)工作，加快形(xing)成與醫(yi)療保(bao)障(zhang)改(gai)革相銜接、有利于制(zhi)度(du)定型完善的法(fa)律法(fa)規(gui)體系(xi)。建立部(bu)門(men)(men)(men)協同(tong)機(ji)制(zhi)，加強醫(yi)保(bao)、醫(yi)療、醫(yi)藥(yao)制(zhi)度(du)政(zheng)(zheng)策之間的統(tong)籌協調和綜合配套。國務院(yuan)醫(yi)療保(bao)障(zhang)主管部(bu)門(men)(men)(men)負(fu)責統(tong)籌推(tui)進醫(yi)療保(bao)障(zhang)制(zhi)度(du)改(gai)革，會(hui)同(tong)有關部(bu)門(men)(men)(men)研究解(jie)決改(gai)革中跨(kua)部(bu)門(men)(men)(men)、跨(kua)區域、跨(kua)行業(ye)的重大問題，指導各地區政(zheng)(zheng)策銜接規(gui)范、保(bao)障(zhang)水(shui)平適(shi)宜適(shi)度(du)。

（二十八）營造良好氛圍。各地區各部門要主(zhu)動(dong)做好醫療保(bao)障政策(ce)解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合(he)理引導預期。充分(fen)調動(dong)各方支持配(pei)合(he)改革的積(ji)極性(xing)和主(zhu)動(dong)性(xing)，凝(ning)聚(ju)社會共識。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評(ping)估(gu)。遇到重大情況(kuang)，及時向黨(dang)中央、國務院請示報告。